Acerca de la vida y de al muerte

Las series de autopsia sugieren que el 30% de los hombres mayores de 50 años y el 70% de los hombres mayores de 70 años tiene cáncer de próstata. Son cifras impresionantes, pero la gran mayoría de los pacientes con cáncer prostático mueren por otras causas.

¿Cuántos hombres necesitan ser estudiados para prevenir una muerte por cáncer de próstata (CaPr)? Con base en el estudio Europeo de Aleatorización para CaPr, que reunió a más de 182 mil casos en 9 centros europeos durante nueve años, se pudo establecer que se requiere monitorear a 1410 hombres para salvar una vida. Esto ha planteado la reconsideración de estrategias gubernamentales para ofrecer evaluaciones periódicas, sobre todo para optimizar el costo-beneficio de las intervenciones con especialistas.

Justamente por ello, los lineamientos más recientes de la USPSTF (Fuerza de Servicios Preventivos de los Estados Unidos) han recorrido el monitoreo universal a pacientes después de los 70 años. Por su parte, la Asociación Urológica Americana y la Sociedad Americana de Cáncer siguen considerando que es recomendable hacer antígeno prostático específico a cualquier hombre mayor de 40 años de forma anual, hasta que su expectativa de vida sea menor de 10 años.

Esto último puede interpretarse de muchas maneras, pues en una sociedad como la nuestra, equivale tanto como dejar ir a los viejos. Quizá por ello, el concepto de “watchful waiting” (vigilancia en espera) ha sido tan difícil de plantear para quienes se les detecta una CaPr de bajo grado o sus familiares.

Podemos concluir que la vida es azarosa y que el respeto a la decisión de cada individuo sobre su propio cuerpo sigue siendo la ley que rige a la buena práctica médica.

Les comparto esta elocuente viñeta del Premio Nobel de Literatura.

Elegía

Abro la primera puerta.

Es una gran habitación soleada.

Un camión pasa por la calle

Y hace vibrar la porcelana.

Abro la puerta número dos.

¡Amigos! Ustedes bebieron la oscuridad

y se hicieron visibles.

Puerta número tres.

Un estrecho cuarto de hotel.

Vistas a un callejón.

Un farol que reluce en el asfalto.

El hermoso residuo de las experiencias.

Tomas Tranströmer

El cordón y el cinturón

En el periodo neonatal tardío, con frecuencia aparece cierta anemia que requiere suplemento ferroso (nada grato para el paladar de los lactantes). Con miras a prevenir esta conocida eventualidad, un grupo de investigadores suecos se dio a la tarea de probar si el pinzamiento tardío del cordón umbilical al nacer (más de tres minutos, contra lo habitual que es inmediato), favorecía un aporte sanguíneo de la placenta al bebé para mantener su hematócrito y evitar descensos de hemoglobina. A los 4 meses, los bebés a quienes les fué pinzado el cordón tardíamente, tenían 117 microgramos de ferritina sérica (contra 81 mcg) y una prevalencia mucho menor de deficiencia de hierro que sus contrapartes "acelerados" (0.6% vs 5.7%). El estudio parece convincente en cuanto a revisar nuestras prácticas neonatológicas, a fin de considerar esta "transfusión placentaria", sobre todo en casos de pobreza y desnutrición. Aquí les incluyo el trabajo completo en pdf: http://www.bmj.com/highwire/filestream/541382/field_highwire_article_pdf/0.pdf

En contraste, un artículo reciente en la revista Obesity muestra que el producto de acumulación de lípidos (LAP), un nuevo marcador de riesgo cardiovascular, predice de manera confiable diabetes, síndrome metabólico y enfermedad coronaria en mujeres postmenopáusicas, y obliga a intervenir tempranamente para mejorar su calidad de vida. El estudio incluyó también a 2279 hombres de mediana edad y demostró que el LAP se asocia de manera independiente al desarrollo de insuficiencia cardiaca y mortalidad en diabéticos. El LAP se calcula fácilmente como (Circunferencia abdominal - 65) x (Triglicéridos en mmol/L) en hombres y como (Circunferencia abdominal - 58) x (Triglicéridos en mmol/L) para mujeres.

Además de sortear la crisis financiera este fin de año, es hora de apretarse el cinturón y cuidar el corazón!

La grasa, ese componente orgánico

En las últimas décadas, hemos avanzado en la comprensión de los componentes plasmáticos que integran la compleja red de lípidos, proteínas y sacáridos que se conocen como el "Lipidoma". Quizá por la abundancia de información y estigmatización, tendemos a reducirlo todo a los colesteroles "bueno" y "malo", o a su impacto en el síndrome metabólico, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.

Pero es apenas una pequeña parte de los numerosos esteroles, esfingolípidos, fosofolípidos y otras moléculas de las que depende en gran medida la señalización celular de nuestro organismo.

Para actualizarnos y despertar la curiosidad en un tema tan relevante, que entraña el metabolismo endocrino, neurológico e inmunológico; hoy se publica en el New England Journal of Medicine un resumen del Lipidoma cuyo vínculo les adelanto aquí: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1104901?query=TOC

Se trata de ver más allá de la grasa y sus perjuicios.

El enemigo elusivo

Una de las complicaciones que más morbilidad causan dentro del hospital, es el síndrome diarreico por Clostridium difficile. Esta bacteria fastidiosa, que coloniza fácilmente a pacientes inmunosuprimidos, bajo tratamiento antibiótico y con estancias prolongadas, es causa del deterioro físico y metabólico de muchos enfermos en vías de recuperación. Más aún, su diagnóstico se retrasa si no se toman en cuenta los factores predisponentes para su colonización intestinal.

Si bien la bacteria fue descubierta en 1935, no se le reconoció como una causa de diarrea vinculada al uso de antibióticos hasta 1978, cuando se desató el uso indiscriminado de Clindamicina. En el último cuarto del Siglo XX, con la profusión de cefalosporinas y otros antibióticos de amplio espectro, la epidemia de Clostridium difficile se universalizó. Desde entonces, las fluoroquinolonas son los fármacos más frecuentemente asociados con las cepas agresivas de este microorganismo. El proceso de infección supone la excreción de esporas de Clostridium que contaminan utensilios, manos o comida en su ciclo vital. Se trata de una bacteria anaerobia y, como sus congéneres, las causantes de tétanos o botulismo, el C. difficile es resistente a desinfectantes y condiciones adversas de temperatura. Una vez colonizado el intestino, basta que se produzca una disbiosis por efecto de consumo de antibióticos (creando de facto un estado de inmunosupresión relativa en el intestino) para que la bacteria prolifere y cause el cuadro diarreico por el que sospechamos su presencia. A medida que se multiplica, lastima el colon y produce diarrea por efecto inflamatorio, además de la producción de dos proteínas (A y B), típicamente enterotoxigénicas, de las que depende su virulencia.

Un grupo de 15 centros en Canadá, se dieron a la tarea de recolectar datos de más de 4100 casos de contaminación por C. difficile en población adulta hospitalizada. Encontraron que dos terceras partes se infectaron con la cepa norteamericana NAP1 y que los factores de riesgo para padecerla fueron: hospitalización en los últimos dos meses, edad avanzada, uso de inhibidores de bomba o

bloqueadores H2, y empleo de quimioterapia.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1012413?query=TOC

Datos que nos gustaría ver reflejados en un cartel en las áreas de enfermería, como recordatorio de que toda diarrea hospitalaria en esas condiciones, amerita una evaluación de electroforesis para descartar o identificar a tiempo a este difícil enemigo.

Cuidar y cuidarse

Esta mañana , escuchando el cuarteto no. 2 de Johannes Brahms, opus 51 (una joya estrenada en 1873, cuyo andante moderato ameritó que Arnold Schoenberg escribiera su famoso ensayo “Brahms el progresista” ), encuentro dos noticias de importancia en las relaciones humanas.

Mucho se ha debatido respecto de la indicación y la bioseguridad de las vacunas contra papiloma humano (HPV). Se insiste en que son producto de un ardid epidemiológico y comercial, pero lo cierto es que están diseñadas para grupos de alto riesgo (mujeres y hombres jóvenes, al despuntar su vida sexual) y no tendremos una evaluación de su efectividad hasta pasada una generación de su aplicación a gran escala. Así que no hay duda de que su empleo tiene una lógica de prevención oportuna.

En ese tenor, un panel de expertos reunido en el CDC de Atlanta este martes aprobó el uso generalizado de la vacuna tetravalente Gardasil para hombres entre 11 y 21 a fin de disminuir la incidencia de transmisión y cáncer cérvico-uterino en sus parejas sexuales.

http://www.washingtonpost.com/national/health-science/panel-recommends-that-11--and-12-year-old-boys-get-the-hpv-vaccine-now-given-to-girls/2011/10/25/gIQA3Ga4FM_story.html

De suyo es una recomendación prudente, que se afirma con la publicación hoy en el NEJM de que el HPV (particularmente las cepas 16 y 18) es responsable de cáncer anal intrapitelial, un padecimiento de graves consecuencias en hombres que practican sexo con hombres. La vacuna mencionada previene la aparición de esta neoplasia hasta en 74.9 % de las parejas homosexuales valoradas.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010971?query=TOC

Así que, en cualquier circunstancia, la prevención de carcinomas del epitelio genital y anal parecen reducirse significativamente si se aplica la vacuna a tiempo.

¡Consulte a su médico! Sobre todo si tiene un hijo adolescente.

PD. Por cierto, Brahms consideraba que las obras para cuerdas eran tan relevantes armónicamente como las sinfonías, y pidió que el Opus 51 (dos cuartetos con una delicada elaboración) se le interpretaran en secreto antes de aprobarlos.

Toser o temblar, he ahí el dilema...

Esta mañana aparecen dos artículos relevantes que quiero compartirles.

El primero hace referencia a la posibilidad de obtener una vacuna universal contra la influenza. La búsqueda de tal panacea ha llevado muchas décadas de investigación para descifrar los antígenos dominantes del virus. Tan es así, que la nomeclatura que conocemos (H1N1, H3N2, H5N1, etc.) depende de las proteínas expresadas en la cabeza del virus (Hemaglutinina y Neuraminidasa), y las vacunas que nos aplicamos anualmente se producen en función de ello.

Un artículo publicado apenas hace unos días en Science (volumen 333, páginas 850 - 856) demuestra cómo la producción de un anticuerpo inmunodominante que reconoce el tallo (y no las proteínas de superficie), denominado FI6, es capaz de inhibir hasta 16 variantes de tales proteínas y neutralizar la incorporación del virus a las células del hospedero. Estamos en el umbral de producir una vacuna de amplio espectro - y ¿porqué no? de inmunoprotección prolongada - para esta plaga estacionaria. Lean el comentario en este vínculo: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcibr1109447?query=TOC

El segundo artículo es una actualización de las recomendaciones de la Academia Americana de Neurología para el tratamiento del temblor esencial. Ese incómodo padecimiento que afecta entre 0.3 y 5.6% de la población adulta (con una incidencia anual de 24 casos por cada 100,000 habitantes) y constituye la forma más frecuente de movimientos anormales. Afecta con frecuencia la cabeza, la dicción y las extremidades, condicionando que el paciente deje de socializar, de manejar, de trabajar y en muchos casos, hasta de escribir y relacionarse con el mundo. Quienes hemos visto casos con temblor esencial, sabemos cómo impacta en su calidad de vida. Los autores proponen que el levetiracetam (Keppra) y la flunarizina (Sibelium, Fasolan) no sirven, y que los fármacos de primera línea son el topiramato (Topamax), los beta-bloqueadores (Atenolol, Sotalol) y ciertos psicofármacos como el alprazolam (Tafil) o la gabapentina (Neurontin). No se pronuncian aún en favor de la pregabalina (Lyrica) o de la clozapina (Leponex, Clopsine); y sugieren que en casos refractarios pueden ser útil la toxina botulínica, la neuroestimulación o la talamotomía.

http://www.neurology.org/content/early/2011/10/18/WNL.0b013e318236f0fd.abstract

Dado que se trata de un padecimiento que llega antes al consultorio del médico familiar o del médico de confianza, vale la pena actualizarse.

La odisea de los antioxidantes

El concepto popular de que las vitaminas promueven la salud y previenen todos los males, data de los años inmediatos a la segunda posguerra mundial (1945 en adelante), cuando la industria norteamericana, favorecida por el impulso bélico y relativamente indemne, se dedicó a buscar la panacea.

Por esos años, las empresas químico-farmacéuticas en auge investigaban en detalle el contenido proteico y vitamínico de numerosos alimentos, y se inició la era de la suplementación de cereales, panes y lácteos, con objeto de garantizar el "pleno desarrollo de los ciudadanos".

De ahí surgió el error numérico de adjudicarle una décima de más al contenido de hierro en las espinacas (que no es superior al de las acelgas o verdolagas, por cierto) y el mito caricaturesco de Popeye que nos acompañó con muecas y sonrisas durante la infancia.

En la medida en que se fueron estableciendo los requerimientos para distintas edades de las vitaminas y los minerales, se fundamentó lo que se denomina RDA (recommended daily allowances) que se pueden ver en el dorso de muchos productos y que sirven de sustento para considerar el valor nutrimental de los alimentos que consumimos o importamos.

Bajo esa misma tónica, la búsqueda de sustancias o nutrientes que pueden prevenir el cáncer, el envejecimiento o diversas enfermedades crónico-degenerativas.

Como pueden suponer, lo que subyace a esa empresa monumental es el ideal de la inmortalidad y un cierto dejo de preeminencia racial que acompaña al genuino anhelo de vencer las enfermedades. Pero así somos los seres humanos: excluyentes y proclives a las Odiseas.

En cualquier caso, muchos antioxidantes han probado cierta utilidad para reducir daño endotelial u oxidativo propio de la aterogénesis. El asunto de la prevención del cáncer es más endeble.
Un estudio enorme - más de 35, 500 sujetos seguidos de Agosto 2001 a Junio 2004 en Estados Unidos, Canadá y Puerto Rico - revela que la vitamina E no protege contra el cáncer de próstata, y que incluso puede aumentar el riesgo estadístico de padecerlo.
La cohorte SELECT nació bajo el impulso de probar los efectos benéficos de las vitaminas y antioxidantes naturales, en particular respecto de ciertos tipos de cáncer que se han asociado al tabaquismo o a los procesos catabólicos que promueven radicales libres de oxígeno o aniones superóxido. En este estudio de seguimiento, publicado hoy en JAMA ( http://jama.ama-assn.org/content/306/14/1549.full ) se demostró una incidencia relativa de 1.6 para desarrollar cáncer de próstata en hombres que consumen regularmente vitamina E (comparado con 0.8 para quienes consumen selenio y 0.4 contra placebo). Los autores proponen que debe revisarse con cuidado el uso indiscriminado de vitamina E en la población adulta.

Quizá estamos todavía bastante lejos de identificar el rudimento único que cure todas las plagas, un deseo tan propio de la Humanidad como su sino.