Acerca de la vida y de al muerte

Las series de autopsia sugieren que el 30% de los hombres mayores de 50 años y el 70% de los hombres mayores de 70 años tiene cáncer de próstata. Son cifras impresionantes, pero la gran mayoría de los pacientes con cáncer prostático mueren por otras causas.

¿Cuántos hombres necesitan ser estudiados para prevenir una muerte por cáncer de próstata (CaPr)? Con base en el estudio Europeo de Aleatorización para CaPr, que reunió a más de 182 mil casos en 9 centros europeos durante nueve años, se pudo establecer que se requiere monitorear a 1410 hombres para salvar una vida. Esto ha planteado la reconsideración de estrategias gubernamentales para ofrecer evaluaciones periódicas, sobre todo para optimizar el costo-beneficio de las intervenciones con especialistas.

Justamente por ello, los lineamientos más recientes de la USPSTF (Fuerza de Servicios Preventivos de los Estados Unidos) han recorrido el monitoreo universal a pacientes después de los 70 años. Por su parte, la Asociación Urológica Americana y la Sociedad Americana de Cáncer siguen considerando que es recomendable hacer antígeno prostático específico a cualquier hombre mayor de 40 años de forma anual, hasta que su expectativa de vida sea menor de 10 años.

Esto último puede interpretarse de muchas maneras, pues en una sociedad como la nuestra, equivale tanto como dejar ir a los viejos. Quizá por ello, el concepto de “watchful waiting” (vigilancia en espera) ha sido tan difícil de plantear para quienes se les detecta una CaPr de bajo grado o sus familiares.

Podemos concluir que la vida es azarosa y que el respeto a la decisión de cada individuo sobre su propio cuerpo sigue siendo la ley que rige a la buena práctica médica.

Les comparto esta elocuente viñeta del Premio Nobel de Literatura.

Elegía

Abro la primera puerta.

Es una gran habitación soleada.

Un camión pasa por la calle

Y hace vibrar la porcelana.

Abro la puerta número dos.

¡Amigos! Ustedes bebieron la oscuridad

y se hicieron visibles.

Puerta número tres.

Un estrecho cuarto de hotel.

Vistas a un callejón.

Un farol que reluce en el asfalto.

El hermoso residuo de las experiencias.

Tomas Tranströmer

El cordón y el cinturón

En el periodo neonatal tardío, con frecuencia aparece cierta anemia que requiere suplemento ferroso (nada grato para el paladar de los lactantes). Con miras a prevenir esta conocida eventualidad, un grupo de investigadores suecos se dio a la tarea de probar si el pinzamiento tardío del cordón umbilical al nacer (más de tres minutos, contra lo habitual que es inmediato), favorecía un aporte sanguíneo de la placenta al bebé para mantener su hematócrito y evitar descensos de hemoglobina. A los 4 meses, los bebés a quienes les fué pinzado el cordón tardíamente, tenían 117 microgramos de ferritina sérica (contra 81 mcg) y una prevalencia mucho menor de deficiencia de hierro que sus contrapartes "acelerados" (0.6% vs 5.7%). El estudio parece convincente en cuanto a revisar nuestras prácticas neonatológicas, a fin de considerar esta "transfusión placentaria", sobre todo en casos de pobreza y desnutrición. Aquí les incluyo el trabajo completo en pdf: http://www.bmj.com/highwire/filestream/541382/field_highwire_article_pdf/0.pdf

En contraste, un artículo reciente en la revista Obesity muestra que el producto de acumulación de lípidos (LAP), un nuevo marcador de riesgo cardiovascular, predice de manera confiable diabetes, síndrome metabólico y enfermedad coronaria en mujeres postmenopáusicas, y obliga a intervenir tempranamente para mejorar su calidad de vida. El estudio incluyó también a 2279 hombres de mediana edad y demostró que el LAP se asocia de manera independiente al desarrollo de insuficiencia cardiaca y mortalidad en diabéticos. El LAP se calcula fácilmente como (Circunferencia abdominal - 65) x (Triglicéridos en mmol/L) en hombres y como (Circunferencia abdominal - 58) x (Triglicéridos en mmol/L) para mujeres.

Además de sortear la crisis financiera este fin de año, es hora de apretarse el cinturón y cuidar el corazón!

La grasa, ese componente orgánico

En las últimas décadas, hemos avanzado en la comprensión de los componentes plasmáticos que integran la compleja red de lípidos, proteínas y sacáridos que se conocen como el "Lipidoma". Quizá por la abundancia de información y estigmatización, tendemos a reducirlo todo a los colesteroles "bueno" y "malo", o a su impacto en el síndrome metabólico, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.

Pero es apenas una pequeña parte de los numerosos esteroles, esfingolípidos, fosofolípidos y otras moléculas de las que depende en gran medida la señalización celular de nuestro organismo.

Para actualizarnos y despertar la curiosidad en un tema tan relevante, que entraña el metabolismo endocrino, neurológico e inmunológico; hoy se publica en el New England Journal of Medicine un resumen del Lipidoma cuyo vínculo les adelanto aquí: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1104901?query=TOC

Se trata de ver más allá de la grasa y sus perjuicios.

El enemigo elusivo

Una de las complicaciones que más morbilidad causan dentro del hospital, es el síndrome diarreico por Clostridium difficile. Esta bacteria fastidiosa, que coloniza fácilmente a pacientes inmunosuprimidos, bajo tratamiento antibiótico y con estancias prolongadas, es causa del deterioro físico y metabólico de muchos enfermos en vías de recuperación. Más aún, su diagnóstico se retrasa si no se toman en cuenta los factores predisponentes para su colonización intestinal.

Si bien la bacteria fue descubierta en 1935, no se le reconoció como una causa de diarrea vinculada al uso de antibióticos hasta 1978, cuando se desató el uso indiscriminado de Clindamicina. En el último cuarto del Siglo XX, con la profusión de cefalosporinas y otros antibióticos de amplio espectro, la epidemia de Clostridium difficile se universalizó. Desde entonces, las fluoroquinolonas son los fármacos más frecuentemente asociados con las cepas agresivas de este microorganismo. El proceso de infección supone la excreción de esporas de Clostridium que contaminan utensilios, manos o comida en su ciclo vital. Se trata de una bacteria anaerobia y, como sus congéneres, las causantes de tétanos o botulismo, el C. difficile es resistente a desinfectantes y condiciones adversas de temperatura. Una vez colonizado el intestino, basta que se produzca una disbiosis por efecto de consumo de antibióticos (creando de facto un estado de inmunosupresión relativa en el intestino) para que la bacteria prolifere y cause el cuadro diarreico por el que sospechamos su presencia. A medida que se multiplica, lastima el colon y produce diarrea por efecto inflamatorio, además de la producción de dos proteínas (A y B), típicamente enterotoxigénicas, de las que depende su virulencia.

Un grupo de 15 centros en Canadá, se dieron a la tarea de recolectar datos de más de 4100 casos de contaminación por C. difficile en población adulta hospitalizada. Encontraron que dos terceras partes se infectaron con la cepa norteamericana NAP1 y que los factores de riesgo para padecerla fueron: hospitalización en los últimos dos meses, edad avanzada, uso de inhibidores de bomba o

bloqueadores H2, y empleo de quimioterapia.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1012413?query=TOC

Datos que nos gustaría ver reflejados en un cartel en las áreas de enfermería, como recordatorio de que toda diarrea hospitalaria en esas condiciones, amerita una evaluación de electroforesis para descartar o identificar a tiempo a este difícil enemigo.

Cuidar y cuidarse

Esta mañana , escuchando el cuarteto no. 2 de Johannes Brahms, opus 51 (una joya estrenada en 1873, cuyo andante moderato ameritó que Arnold Schoenberg escribiera su famoso ensayo “Brahms el progresista” ), encuentro dos noticias de importancia en las relaciones humanas.

Mucho se ha debatido respecto de la indicación y la bioseguridad de las vacunas contra papiloma humano (HPV). Se insiste en que son producto de un ardid epidemiológico y comercial, pero lo cierto es que están diseñadas para grupos de alto riesgo (mujeres y hombres jóvenes, al despuntar su vida sexual) y no tendremos una evaluación de su efectividad hasta pasada una generación de su aplicación a gran escala. Así que no hay duda de que su empleo tiene una lógica de prevención oportuna.

En ese tenor, un panel de expertos reunido en el CDC de Atlanta este martes aprobó el uso generalizado de la vacuna tetravalente Gardasil para hombres entre 11 y 21 a fin de disminuir la incidencia de transmisión y cáncer cérvico-uterino en sus parejas sexuales.

http://www.washingtonpost.com/national/health-science/panel-recommends-that-11--and-12-year-old-boys-get-the-hpv-vaccine-now-given-to-girls/2011/10/25/gIQA3Ga4FM_story.html

De suyo es una recomendación prudente, que se afirma con la publicación hoy en el NEJM de que el HPV (particularmente las cepas 16 y 18) es responsable de cáncer anal intrapitelial, un padecimiento de graves consecuencias en hombres que practican sexo con hombres. La vacuna mencionada previene la aparición de esta neoplasia hasta en 74.9 % de las parejas homosexuales valoradas.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010971?query=TOC

Así que, en cualquier circunstancia, la prevención de carcinomas del epitelio genital y anal parecen reducirse significativamente si se aplica la vacuna a tiempo.

¡Consulte a su médico! Sobre todo si tiene un hijo adolescente.

PD. Por cierto, Brahms consideraba que las obras para cuerdas eran tan relevantes armónicamente como las sinfonías, y pidió que el Opus 51 (dos cuartetos con una delicada elaboración) se le interpretaran en secreto antes de aprobarlos.

Toser o temblar, he ahí el dilema...

Esta mañana aparecen dos artículos relevantes que quiero compartirles.

El primero hace referencia a la posibilidad de obtener una vacuna universal contra la influenza. La búsqueda de tal panacea ha llevado muchas décadas de investigación para descifrar los antígenos dominantes del virus. Tan es así, que la nomeclatura que conocemos (H1N1, H3N2, H5N1, etc.) depende de las proteínas expresadas en la cabeza del virus (Hemaglutinina y Neuraminidasa), y las vacunas que nos aplicamos anualmente se producen en función de ello.

Un artículo publicado apenas hace unos días en Science (volumen 333, páginas 850 - 856) demuestra cómo la producción de un anticuerpo inmunodominante que reconoce el tallo (y no las proteínas de superficie), denominado FI6, es capaz de inhibir hasta 16 variantes de tales proteínas y neutralizar la incorporación del virus a las células del hospedero. Estamos en el umbral de producir una vacuna de amplio espectro - y ¿porqué no? de inmunoprotección prolongada - para esta plaga estacionaria. Lean el comentario en este vínculo: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcibr1109447?query=TOC

El segundo artículo es una actualización de las recomendaciones de la Academia Americana de Neurología para el tratamiento del temblor esencial. Ese incómodo padecimiento que afecta entre 0.3 y 5.6% de la población adulta (con una incidencia anual de 24 casos por cada 100,000 habitantes) y constituye la forma más frecuente de movimientos anormales. Afecta con frecuencia la cabeza, la dicción y las extremidades, condicionando que el paciente deje de socializar, de manejar, de trabajar y en muchos casos, hasta de escribir y relacionarse con el mundo. Quienes hemos visto casos con temblor esencial, sabemos cómo impacta en su calidad de vida. Los autores proponen que el levetiracetam (Keppra) y la flunarizina (Sibelium, Fasolan) no sirven, y que los fármacos de primera línea son el topiramato (Topamax), los beta-bloqueadores (Atenolol, Sotalol) y ciertos psicofármacos como el alprazolam (Tafil) o la gabapentina (Neurontin). No se pronuncian aún en favor de la pregabalina (Lyrica) o de la clozapina (Leponex, Clopsine); y sugieren que en casos refractarios pueden ser útil la toxina botulínica, la neuroestimulación o la talamotomía.

http://www.neurology.org/content/early/2011/10/18/WNL.0b013e318236f0fd.abstract

Dado que se trata de un padecimiento que llega antes al consultorio del médico familiar o del médico de confianza, vale la pena actualizarse.

La odisea de los antioxidantes

El concepto popular de que las vitaminas promueven la salud y previenen todos los males, data de los años inmediatos a la segunda posguerra mundial (1945 en adelante), cuando la industria norteamericana, favorecida por el impulso bélico y relativamente indemne, se dedicó a buscar la panacea.

Por esos años, las empresas químico-farmacéuticas en auge investigaban en detalle el contenido proteico y vitamínico de numerosos alimentos, y se inició la era de la suplementación de cereales, panes y lácteos, con objeto de garantizar el "pleno desarrollo de los ciudadanos".

De ahí surgió el error numérico de adjudicarle una décima de más al contenido de hierro en las espinacas (que no es superior al de las acelgas o verdolagas, por cierto) y el mito caricaturesco de Popeye que nos acompañó con muecas y sonrisas durante la infancia.

En la medida en que se fueron estableciendo los requerimientos para distintas edades de las vitaminas y los minerales, se fundamentó lo que se denomina RDA (recommended daily allowances) que se pueden ver en el dorso de muchos productos y que sirven de sustento para considerar el valor nutrimental de los alimentos que consumimos o importamos.

Bajo esa misma tónica, la búsqueda de sustancias o nutrientes que pueden prevenir el cáncer, el envejecimiento o diversas enfermedades crónico-degenerativas.

Como pueden suponer, lo que subyace a esa empresa monumental es el ideal de la inmortalidad y un cierto dejo de preeminencia racial que acompaña al genuino anhelo de vencer las enfermedades. Pero así somos los seres humanos: excluyentes y proclives a las Odiseas.

En cualquier caso, muchos antioxidantes han probado cierta utilidad para reducir daño endotelial u oxidativo propio de la aterogénesis. El asunto de la prevención del cáncer es más endeble.
Un estudio enorme - más de 35, 500 sujetos seguidos de Agosto 2001 a Junio 2004 en Estados Unidos, Canadá y Puerto Rico - revela que la vitamina E no protege contra el cáncer de próstata, y que incluso puede aumentar el riesgo estadístico de padecerlo.
La cohorte SELECT nació bajo el impulso de probar los efectos benéficos de las vitaminas y antioxidantes naturales, en particular respecto de ciertos tipos de cáncer que se han asociado al tabaquismo o a los procesos catabólicos que promueven radicales libres de oxígeno o aniones superóxido. En este estudio de seguimiento, publicado hoy en JAMA ( http://jama.ama-assn.org/content/306/14/1549.full ) se demostró una incidencia relativa de 1.6 para desarrollar cáncer de próstata en hombres que consumen regularmente vitamina E (comparado con 0.8 para quienes consumen selenio y 0.4 contra placebo). Los autores proponen que debe revisarse con cuidado el uso indiscriminado de vitamina E en la población adulta.

Quizá estamos todavía bastante lejos de identificar el rudimento único que cure todas las plagas, un deseo tan propio de la Humanidad como su sino.

La piel y la poesía

Esta mañana, el NEJM publica un artículo valioso en torno a los mecanismos que promueven alergia cutánea o de mucosa respiratoria. La insuficiencia haploide de FILAGGRINA, una proteína que alinea y agrega los filamentos de queratina (de ahí su nombre) y que protege la piel del ingreso de alergenos o sustancias extrañas podría ser responsable de algunos de estos padecimientos. Además de los factores psicosomáticos que podemos invocar en tales enfermedades, parece importante buscar los alelos de esta proteína como parte de la evaluación de pacientes con dermatitis atópica o asma.

Para quienes esperábamos el reconocimiento de la Academia Sueca para Claudio Magris, tan postergado, nos sorprendimos gratamente con la elección del poeta Tomas Tranströmer como Premio Nobel de Literatura 2011.

Nacido en 1931, Tranströmer ha sido galardonado en todo el mundo por su poesía viva, cotidiana, de imágenes y metáforas frescas. Conocido más en los países nórdicos y en Alemania, está traducido al inglés por Robert Bly, y en 1962 estuvo a punto de ganar el National Book Award de poesía (en texto traducido). Ha trabajado como psicólogo en correccionales de menores y en la rehabilitación de drogadictos. Se le conocen pocos libros en castellano, notablemente su recopilación "El cielo a medio hacer" cuyo título evoca las luminosas noches del verano escandinavo. Aquí les incluyo una traducción libre del poema "After a death" (tomado de la versión inglesa de Bly).

Una vez hubo un estruendo

que dejó atrás la larga y ondulante cola de un cometa.

Nos mantiene encerrados. Empaña las imágenes del televisor.

Se asienta en gotas heladas sobre el cableado.

Se puede esquiar lento bajo el sol de invierno

entre arbustos donde cuelgan algunas hojas.

Parecen páginas arrancadas de viejos directorios telefónicos.

Nombres engullidos por el frío.

Y todavía es hermoso escuchar el latido cardiaco

pero con frecuencia la sombra parece más real que el cuerpo.

El samurai se ve insignificante

junto a su armadura de escamas de dragón negro.

De plumas y pulmones

Recordarán conmigo que hace dos años salíamos del susto de un brote insospechado de Influenza A cuya variante H1N1 se tenía por desaparecida desde 1960.
Lo màs inquietante fue la muerte -por síndrome de insuficiencia respiratoria aguda - de mujeres y hombres jóvenes, previamente sanos, cuyo único factor de riesgo era el embarazo o el sobrepeso. Su respuesta inflamatoria, lejos de estar inmunocomprometida, parecía exagerada y como tal, la causante de esa fatal progresión en la función pulmonar.
El grupo del Dr. Michael Oldstone, afamado virólogo de la Fundación Scripps en La Jolla, demostró hace seis días que las células endoteliales, por mediación del receptor S1P1, son las orquestadoras de dicha agresión.
Un hallazgo esencial, porque abre la puerta para buscar opciones de tratamiento en quienes han rebasado los antivirales y se precipitan, impelidos por los arietes de la infección, hacia el punto de no retorno. Lean el resumen del último número de Cell. Es un trabajo sobresaliente para entender qué enciende nuestros pulmones ante procesos inflamatorios.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S009286741100941X

Me encontré además con la noticia interesante de que el meteorito que se relaciona con la desaparición de los dinosaurios, hace 65 millones de años, parece haber diezmado también a la población de aves prehistóricas. Un estudio publicado esta semana en PNAS insiste en que las variantes ornitológicas no eran muchas antes de aquella hecatombe y que las pocas especies que sobrevivieron, son los ancestros de las que rondan los cielos y los jardines en la actualidad. Una noticia fresca para rememorar y llenar de trinos la mañana.
http://www.pnas.org/content/108/37/15253

El conocimiento molecular y sus bemoles

Hace 26 años, un hallazgo inmunológico abrió el camino al tratamiento de numerosas enfermedades que acababan con la integridad y la vida de muchos pacientes. Eran los años previos al descubrimiento de los receptores moleculares, cuando apenas despuntaban las interleucinas como señales de respuesta celular y nos sumergíamos a tientas en los recovecos moleculares de nuestro metabolismo. Ese verano de 1975, estimulando macrófagos con endotoxina, un grupo de investigadores del Sloan Kettering en Nueva York detectaron una citoquina capaz de destruir tumores. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC433057/pdf/pnas00052-0408.pdf

La designaron convenientemente factor de necrosis tumoral (TNF). En los años siguientes, se identificó esta molécula en asociación con muchos fenómenos inflamatorios, tales como la artritis experimental, la nefritis y la necrosis celular. De ahí derivaron los estudios para buscar inhibidores mediante anticuerpos monoclonales generados en ratones que hubieron de humanizarse. Hoy contamos con varios de estos fármacos biológicos que han cambiado la perspectiva de las enfermedades reumáticas, dermatológicas y gastrointestinales para bien de miles de pacientes.

Pero no todo es miel sobre hojuelas. Un factor que destruye tumores de manera espontánea, producido por células vigilantes en todo el organismo, debe considerarse imprescindible para controlar las infecciones intracelulares y los procesos malignos. Así, hemos visto aumentar la incidencia de tuberculosis en pacientes tratados con anti-TNFs. Pero hoy la FDA publica una nota precautoria en relación a Listeria y Legionella, observadas en pacientes mayores de 65 años y con siete muertes documentadas en Estados Unidos. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm270977.htm

Al mismo tiempo, ese temor suscitado por la incidencia de neoplasias en pacientes inmunosuprimidos con anti-TNFs se ha ido disipando en la medida en que demostramos que no hay más casos de los esperados en tal población de riesgo (muchos de ellos enfermos de cierta edad con uso crónico de esteroides u otros inmunosupresores). Un metanálisis reciente ratifica esta convicción, pero no nos deja del todo tranquilos: la prevalencia de cáncer de piel se ve más (RR = 1.79) en quienes se tratan con Adalimumab, Infliximab y otros inhibidores similares. Habrá que considerar que riesgos adicionales están implicados (PUVA, exposición solar, piel blanca, etc.), pero es una precaución digna de tomarse en cuenta.
http://ard.bmj.com/content/early/2011/07/29/ard.2010.149419.abstract

Desprender los frutos del árbol del conocimiento siempre supone inconvenientes para la Humanidad, pero sin duda nos ha ayudado a contener las plagas y las maldiciones que pesan sobre nuestra especie.

Hasta la próxima!

Somos los que comemos

1.Durante años nos hemos preguntado para qué sirve el chocolate, además de provocar adicción y placeres diversos. Se ha sugerido que produce cierta excitación neurosensorial, pero no nos atrevemos a recomendarlo por los efectos nocivos del azúcar y la grasa que contienen sus mejores especímenes. Aún así, nadie se sustrae a la seducción de un buen chocolate.
Un estudio reciente en el British Medical Journal analizó los beneficios - por estadística, en un metanálisis - del consumo frecuente de chocolate, v.gr. más de tres veces por semana, en relación a la salud cardiovascular. Los autores, colombianos e ingleses, muestran cierta cautela al presentar sus resultados.
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4488.full.pdf

Esta investigación, que en realidad es una compilación de datos con cierta laxitud metodológica, demuestra que el consumo habitual de chocolate reduce la isquemia coronaria en 37% y la incidencia de eventos vasculares cerebrales en 29%, si bien no encontraron efecto favorable en la insuficiencia cardiaca.
Por supuesto, habrá que considerar otras variables para calificar tal valor como una evidencia confiable, pero sugiere - al menos en nuestra fantasía - que el chocolate, a buenas dosis y sin exceso, es una opción para sonreírle a la vida y mantener el corazón ardiente.

2.En la búsqueda de alternativas para el tratamiento de la glomerulonefritis (GN), una enfermedad potencialmente destructiva de la función renal, que afecta a niños y adolescentes, se han buscado diversas opciones al empleo de esteroides a dosis altas y a los inmunosupresores convencionales. Las razones son obvias: ambas estrategias causan tanto beneficio como iatrogenia, que se traduce en detención del crecimiento, obesidad, hipertensión y riesgo de infecciones concurrentes.
En el número de ayer de la revista Kidney International, Peng y colaboradores hacen una aportación novedosa al tratamiento de la inflamación glomerular. Estudiando un modelo murino de GN, inyectaron antes de la inducción del daño un polifenol derivado del té verde, que se llama (para recordarlo!) epigalocatequina-3-galato (EGCG), y notaron que en tales ratitas disminuía la proteinuria, no aumentó la creatinina sérica y el daño histológico fue considerablemente menor. Los autores proponen que la atenuación del estrés oxidativo inducida por este alcaloide del té verde puede ser una alternativa con menos efectos colaterales en el tratamiento de las enfermedades renovasculares. http://www.nature.com/ki/journal/v80/n6/abs/ki2011121a.html?WT.ec_id=KI-201109

La idea nos es combinarlos, pero comer un chocolate de tanto en cuanto y pensar que el té verde es potencialmente más que una agradable infusión, son dignas aportaciones de nuestros días, donde la ciencia está al alcance de la mesa.

Variables numéricas

A menudo nos preguntamos cómo descifrar esos estudios epidemiológicos, abundantes en pacientes y datos estadísticos, que resultan tan complicados de leer y parecen un crucigrama al aplicarlos en la práctica. El lenguaje de la salud pública no se traduce fácilmente en experiencia cotidiana, aunque debería ser así, porque recoge toda la información vertida de eventos aislados en poblaciones con características uniformes.
El último número del British Medical Journal aporta un buen ejemplo. Se trata de un estudio epidemiológico hecho en 54 regiones de Inglaterra que recogió datos clínicos de un millón y cuarto de individuos acerca del tabaquismo, obesidad, fármacos actuales y previos, sedentarismo, enfermedades crónicas y calidad de circuitos venosos para estimar el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso a un año y cinco años, conjugando estas variables.

El resultado es extraordinario, porque con un simple test, aplicable desde la computadora en el consultorio ( www.qthrombosis.org ) se puede predecir tal riesgo en pacientes que serán sometidos a cirugía, que fuman o que toman medicamentos hormonales relacionados con la trombofilia.
Dado que se trata de un fenómeno que complica muchísimo las estancias hospitalarias y se asocia a grave morbi-mortalidad cardiopulmonar, les recomiendo leer el artículo completo en este vínculo:
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4656.full.pdf

Tal vez, un poco de números ayuda a evitar fracasos en el quehacer médico de todos los días. Pero también hay que cuidarse del optimismo que brindan los números.

Aludo a un artículo aparecido hoy en el New England Journal of Medicine que reporta beneficio en cuanto a disminución de las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD en inglés) en más de mil pacientes que recibieron Azitromicina 250 mg al día durante un año (!!). Los enfisematosos que tomaron este cúmulo de macrólidos tuvieron alteraciones de audición, así como aumento de resistencias bacterianas, pero no se reportan efectos nocivos en el hígado o alza de infecciones oportunistas, cosa que sorprende mucho.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1104623

Una editorial acompañante, escrita con notoria prudencia por el Dr. Siafakas de Grecia, sugiere que no nos adelantemos: emplear antimicrobianos por tanto tiempo no es una práctica que deje a nadie tranquilo, aunque el epifenómeno sintomático nos deslumbre por su tamaño.

Hasta la próxima semana.

Acerca de esas adicciones...

Vemos magnificada la violencia diariamente en las calles de este sufrido país. Parte sin duda de décadas de corrupción, de años interminables de gobiernos desligados de su pueblo, de una educación desigual y exigua, de la replicación abyecta de la pobreza, del odio y el resentimiento social y, como colofón operacional, del mercado de drogas.
De éstas se ha dicho que si se libera su consumo - o al menos se regula - los narcotraficantes tendrán menos recursos y se desinflarán. Nada más ingenuo, porque las otras causas precedentes (corrupción, pobreza, nepotismo) seguirán rampantes y habrán otros muchos mercados que ensombrecer. El lavado de dinero no es prerrogativa de la cocaína o la mariguana, su fluidez permea todas las necesidades sociales.
Aquí les transmito tres ejemplos contemporáneos, que delatan la estulticia del control que suponen que ejercemos sobre nuestra adictiva tendencia a ocultar lo indecible.

1) Este artículo de Lancet que demuestra que el tabaquismo es más nocivo en la esfera cardiovascular de las mujeres que en los hombres. Un metánalisis gigantesco de casi 4 millones de individuos y 67 mil eventos coronarios, que sitúa el riesgo de infarto en 1.25 para el sexo femenino. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60781-2/fulltext

2) Una revisión muy educativa - hablando de carencias - del British Journal of Anaesthesiology que actualiza acerca del uso y abuso de analgésicos, con mucho la primera causa de toxicidad y adicción farmacológica en el mundo industrializado. http://www.medscape.com/viewarticle/745129?src=mp&spon=17

3) Un boletín de prensa de la semana pasada en la revista Addiction muestra que la industria vitivinícola está incentivando la preferencia por el alcohol bajo el disfraz del "consumo responsable". Así que los jóvenes siguen experimentando su autonomía y sus límites a destajo, mientras los adultos ya no podemos convivir socialmente sin una botella enfrente.
http://www.addictionjournal.org/viewpressrelease.asp?pr=155

Si bien el combate al crimen organizado es indispensable para mantener la paz social, nada refrenda mejor el valor y el poder de un gobierno que el respaldo de sus ciudadanos.

Saludos afectuosos,

APB

La piel, ese rudimento de nuestro ser

La primera superficie de contacto con el mundo, la que nos modula la textura y la temperatura, la que nos sensibiliza o nos retrae, es la cubierta cutánea. Nuestra piel enseña, ilustra, delimita - más allá de lo metafórico -, antes de que las palabras o los sentidos más refinados hagan su emergencia en nuestro universo cognitivo.
La piel hace de continente, de sostén, de horizonte de intercambio sensible, de protección y de margen prístino frente al otro, frente a todo aquello que se va configurando como ajeno.
¿Cómo entender entonces esa dimensión de vulnerabilidad, de transgresión que acarrean las enfermedades dermatológicas?
Pocos trastornos físicos o psicosomáticos suscitan una atención inmediata tanto como las lesiones cutáneas, sobre todo cuando ocurren en edades tempranas de la vida, como la dermatitis atópica; o cuando descaman y crecen incesantemente, como la psoriasis. Su aparición arrastra consigo la percepción de solidez y de continuidad, al tiempo que convoca un sentimiento de integridad rota que tiene evidentes repercusiones en el plano emocional.

El día de hoy, un grupo de investigadores de Munich hace una contribución notable en la inmunopatogenia de estas dos enfermedades. Señalan cómo, lejos de ser entidades que se alojan en un desarreglo epitelial, son procesos inmunológicos guiados por linfocitos T contrapuestos en sus funciones cooperadoras, estimulados por una señal antigénica que los dispara para roer la piel. Para demostrarlo, estudian a tres pacientes que tuvieron la infeliz coincidencia de ambas dermatosis, en un momento patológico determinadas por células Th2 (estimuladas por alergenos) y en otro, predominando las células Th1 / Th17 que típicamente infiltran las placas de psoriasis.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1104200

Estos hallazgos son con frecuencia el trampolín donde descansa un tratamiento más racional y más específico de aquellos padecimientos cuya causa nos elude, como los gritos de la piel, tan silenciosos pero tan elocuentes.

Acerca de nuestros orígenes...Darwin mediante

La revista PLoS Pathogens reveló ayer que un nuevo Adenovirus (TMAdV), proveniente de macacos y que se asentó en monos tití hace dos años en el Laboratorio de Primates de la Universidad de California en Davis, constituye una nueva forma de contagio de síntomas gripales en humanos. Cuatro trabajadores de ese Centro se contagiaron. Analizando muestras de los 19 titís fallecidos por el virus, se encontró que tenían las mismas secuencias que infectaron a estas personas, quienes después de cuatro días, volvieron a su trabajo libres de síntomas.
Las implicaciones biológicas de este hallazgo son diversas: por un lado, ratifica la vía de transmisión sospechada en otras zoonosis, pero también sugiere que estos agentes heterólogos pueden ser empleados como vectores para introducir señales genéticas para el tratamiento de enfermedades.

http://www.plospathogens.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.ppat.1002155

Además, una noticia acerca del canal del parto. La FDA anuncia hoy que las mallas para reducir los prolapsos uterinos y vesicales, aplicadas por vía transvaginal, no son necesariamente la mejor opción, por los riesgos que suponen en cuanto a infección, sangrado y dispareunia. La FDA recomienda el abordaje abdominal, tras una revisión de más de 100,000 reparaciones pélvicas. Así pues, vaya una nota de cautela para nuestros colegas ginecólogos.

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm262752.htm

Buen fin de semana, APB

Fumando espero...

En la década de los 1950s, al amparo de una paz que se antojaba duradera, la sociedad de consumo hizo eclosión. Se consolidaron las marcas de coches americanos y los paraísos perdidos. Los perfumes, los aparatos domésticos y la moda deslumbraban a las mujeres de todo el mundo y las marcas de cigarrillos Chesterfield, Commander, Camel y Lucky Strike se afincaron en el mercado, promovidos por flamantes apariciones cinematográficas en "Rebelde sin causa" (1955), "El puente sobre el río Kwai" (1957) y "La Dolce Vita" o "Hiroshima mon amour" (1959), donde el humo del tabaco estelarizaba la intimidad y la espera ansiosa.

El hombre Marlboro entonces aparecía como atleta o fornido marinero y Kent, otra marca emblemática, anunció el primer filtro que "ofrecía la mejor protección a la salud en la historia del tabaquismo". Resultó que el tal filtro Micronite estaba hecho de asbestos y fue retirado de los anaqueles cuatro años después.

Esta semana se publica la primera revisión sistemática sobre defectos congénitos inducidos por fumar durante el embarazo. El estudio abarca 60 años (desde 1959) y reúne más de 173 mil malformaciones documentadas en casi 12 millones de embarazos. Son números fenomenales. Los hallazgos muestran que las hernias y la falta de cierre ventral son los defectos más notorios, seguidos de pie equino, paladar hendido y acortamiento de extremidades. Pero en uno u otro órgano, el efecto tóxico del cigarro atravesó la placenta y provocó deformidades e insultos celulares.
http://humupd.oxfordjournals.org/content/early/2011/07/09/humupd.dmr022.full.pdf

Si no lo intuíamos, es hora de insistir en que el tabaquismo destruye, mata y deforma a los que aún no han visto la luz y ya nacen opacados.

Saludos afectuosos, APB

PD. Si acaso desconocen el impacto en la salud de la industria tabacalera mexicana, que también aporta lo suyo, les pido que lean este artículo, publicado en 2002.
http://www.scielosp.org/pdf/spm/v44s1/a21v44s1.pdf

Uso y abuso de esteroides

Los derivados sintéticos del cortisol, que se han usado continuamente por 60 años, tienen - como la figura mítica de Jano - dos caras. Por una parte, son extraordinariamente útiles en pacientes con inflamación o autoinmunidad generalizada (asma, lupus, pénfigo, esclerosis múltiple, etc.), si se mantienen dentro de las dosis y tiempos requeridos para inhibir la fase álgida de estos procesos, en tanto se agregan otros agentes inmunomoduladores (con frecuencia llamados "steroid-sparing drugs") para sostener el tratamiento crónico.
Pero usados a la ligera, sin mérito diagnóstico y como los hemos visto emplearse a últimas fechas en México, para acortar cuadros respiratorios o atenuar ciertas molestias dolorosas, acarrean un riesgo incalculable. La lista de complicaciones por abuso de esteroides es alarmante: osteoporosis, cataratas, hipertensión arterial, equimosis fáciles, fragmentación cutánea, aumento de la incidencia de infecciones, hiperglucemia, obesidad centrípeta, pancreatitis, necrosis ósea isquémica, supresión adrenal, aterogénesis acelerada y...podríamos ennumerar una larga lista adicional.
Esta mañana, el New England Journal of Medicine, publica una viñeta para aprender lo indispensable acerca de la "Enfermedad ósea inducida por corticosteroides", que es la primera causa iatrogénica de daño al esqueleto en el mundo. Les invito a revisarla con detalle, recordando aquella máxima, también antigua pero muy vigente de "Primum non nocere".
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1012926

Para los interesados en la historia de la terapia esteroidea, que despuntó con el premio Nobel en Fisiología y Medicina, tras su descubrimiento y utilización en la Clínica Mayo, les anexo aquí la siguiente nota: http://www.mayoclinicproceedings.com/76/11/1073.full.pdf

André Derain, el gran pintor expresionista francés que sufrió a la par los estragos de la artritis reumatoide y el hipercorticismo inducido por los fármacos que pretendían "curarla", solía decir: "la sustancia de la pintura es la luz". De manera análoga, podríamos agregar "la esencia de la Medicina es cuidar, cuando sanar no está al alcance".

Saludos afectuosos, APB

20. Precisiones en la prevención de Influenza

Cada mañana, desafiando el frío y la humedad, los jóvenes investigadores de Mill Hill, al noroeste de Londres, recorren apresurados el segundo piso para diseñar sus experimentos en torno a la inmunología del virus de influenza. Inoculan ratones, destilan pipetas en cajas estériles, construyen modelos cristalográficos de proteínas, modifican los genes...todos los días, bajo la consigna de cambiar la epidemiología alarmante de esta infección.

Para quienes venimos de regiones tropicales, tal despliegue resultaba excesivo: habiendo tantos parásitos, micobacterias y bichos intestinales que asolan a la Humanidad, ¿porqué tanta inversión en un simple virus? La Pandemia actual nos ha golpeado con su respuesta obvia: el virus A tipo H1N1 llegó para quedarse y jugar a los dados cada invierno. Es una variante que recombina genes habitualmente infectantes para cerdos, seres humanos y aves, por lo que no hay inmunización previa (sólo parcial) en ningún poblador del mundo contemporáneo. Nadie ha podido detenerlo, ninguna cuarentena sirve para mitigar sus estragos.

Les ofrezco aquí un resumen a vuelo de pájaro.

En el Siglo XXI, estamos enfrentados a tres variantes epidemiológicas de Influenza. A saber:

1. Tipo A H3N2, llamada estacional. Ocurre cada invierno y tiene moderada infectividad, muy baja letalidad. La vacuna se produce anualmente y se dispone de ella ya en los consultorios y clínicas de todo México. Esta variante viral tiende a hacer resistencias inconstantes a diversos antivirales, por lo que debe estarse evaluando cada año. Suele cambiar su fenotipo cada 5 años, auqnue esto es un tanto impredecible, porque depende de la presión evolutiva en condiciones de propagación. Grupos en riesgo: sobre todo niños y ancianos, pero los pacientes inmunosuprimidos por cualquier causa deben vacunarse cuanto antes.

2. Tipo A H1N1 o "Nueva gripe". Como mencioné más arriba, es una versátil cepa recombinante, de origen en cerdos europeos y americanos, que al acumular genes humanos y aviares, adquirió un perfil completamente nuevo. De ahí, resulta fácil estimar que en pocos menos haya sido causante de la Pandemia que tanto temor ha infundido en el mundo. Es una variante muy contagiosa pero de baja letalidad (menos del 1% de los infectados, según se estima). Nuestra preocupación es que ha afectado, a veces con extrema gravedad, a población joven, no inmunizada, así como embarazadas, parturientas y gente con sobrepeso. La prevención no es convincente con antivirales, salvo en personal de salud con exposición constante a enfermos y mujeres embarazadas. El tratamiento con antivirales se recomienda en todos aquellos con influenza H1N1 confirmada por RT-PCR, personal de salud, enfermos crónicos e inmunosuprimidos, como propone la OMS en este link http://www.medscape.com/viewarticle/707922_print.

No hay vacuna todavía, y se espera su distribución masiva en Noviembre 2009. La recomendación es que TODOS nos vacunemos para atenuar el riesgo de una nueva oleada de enfermos y de muertes.

3. Tipo A H5N1 o Gripe Aviar. Muy poco contagiosa, se controla con aislar a los pacientes, pero sumamente letal (se ha calculado que se muere el 62% de quienes contraen este virus). Apareció en 2005, procedente de granjas de gatos y mofetas en el sur de China, con algunos casos aislados de viajeros en Canadá y Europa. Ante la sospecha de contacto con este virus, de inmediato deben darse dosis protectoras de Oseltamivir o Zanamivir y algún inhibidor M2 (Amantadina o Rimantadina), así como aislar por completo al paciente e informar a todos los servicios de Salud regionales. Por ahora, se mantiene quiescente y bajo vigilancia estrecha en zonas donde hay aves migratorias.

Hace una semana, la Dra. Anne Schuchat del CDC en Atlanta, propuso cambiar los lineamientos para el uso racional de medicamentos antivirales (Oseltamivir y Zanamivir) a fin de evitar su desabasto para poblaciones vulnerables este próximo invierno. Se parte de que la Influenza A H1N1 consiste en su mayoría en casos leves, que sólo requieren vigilancia y aislamiento, así como a todos sus contactos. Sólo los casos de neumonitis progresiva y los contactos que pertenecen a grupos de alto riesgo ya conocidos deben ser tratados de inmediato. La prevención con medicamentos debe reservarse en principio a personal de salud, embarazadas que hayan tenido exposición al virus y enfermos inmunosuprimidos cercanos a un sitio de infección aguda (hospitalizados, en asilos de ancianos, en guarderías, etc.).

Por último, este viernes 11 de Septiembre se publicaron en línea tres informaciones muy importantes respecto de la Influenza H1N1.

En primer lugar, dos ensayos de una Vacuna Monovalente contra el virus recombinate porcino (la ya famosa cepa California H1N1) que reúnen 415 individuos entre 18 y 64 años, inmunizados con dos dosis sucesivas de esta vacuna. Más del 92% desarrolló buenos niveles de anticuerpos circulantes contra el virus en un plazo de 3 semanas. Para quienes temen a las reacciones secundarias o se han vistos abrumados por mensajes de mal agüero, sólo se detectó ardor en el sitio de inyección (uno de cada 20 vacunados) y dolor de cabeza transitorio en 4 de cada 10. Ambos artículos concluyen que una sola dosis es suficiente para proteger contra esta nueva gripe. Les incluyo aquí el reporte que usó la vacuna prototipo de Novartis en Inglaterra. http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0907650v1.pdf y el generado en Australia simultáneamente

En segundo plano, un estudio de Atlanta muestra que NO hay protección natural contra este nuevo virus. Si acaso, uno de cada 8 adultos tiene ligeros títulos de anticuerpos, quizá por inmunización con la vacuna New Jersey en 1976, después de los últimos brotes aislados entre 1955 y 1970. No se detectan anticuerpos protectores en niños o ancianos. Eso explica la Pandemia. Conclusión: ¡Hay que vacunarse!

Pese a su baja mortalidad, un grupo japonés propone que el virus H1N1 es bastante agresivo una vez que infecta los pulmones. Por eso, TODOS los casos sospechosos de Influenza deben aislarse en casa y mantener estrecha comunicación con su médico. Para quien esté interesado, el trabajo experimental publicado en Nature es muy detallado: http://www.nature.com/nature/journal/vnfv/ncurrent/pdf/nature08260.pdf

El diario español "El País" en su edición del pasado viernes sugiere, por el contrario, que no hay que alarmarse tanto, basados en estadísticas que muestran una mortalidad inferior a la de las epidemias estacionales. Pero concluye, paradójicamente, que si bien los nuevos contagios han disminuído en España, la mortalidad aumentó. Les recomiendo consultar la edición de ayer 13 de Septiembre de este periódico (Páginas 6 - 8 del suplemento dominical). Hace una buena revisión del impacto social y sanitario de este nuevo virus.

Mi sugerencia es que no bajemos la guardia, la vacuna H1N1 debe estar lista entre Noviembre y Diciembre de 2009. Hay por lo menos 5 compañías confiables acelerando su producción y distribución. Por ahora, debemos incentivar las medidas preventivas:

a) Protejan a sus enfermos crónicos. En especial, niños con discapacidad, diabéticos, asmáticos, personas con cáncer o insuficiencias orgánicas, y pacientes inmunosuprimidos.
b) Eviten exposiciones innecesarias a mujeres embarazadas o recién "aliviadas".
c) No expongan a los más jóvenes y por favor tomen en serio lo de mantener a los niños con síntomas respiratorios en casa. Más vale un poco de ausentismo escolar que una exposición riesgosa.

Hasta hace unos días, el reporte de casos (que ya no es exhaustivo) iba en exceso de 277 mil en el mundo, con 3205 muertes reportadas (1.15% de los supuestos contagios confirmados). Estos datos ratifican la baja letalidad del virus H1N1 mencionada antes. Aquí van las recomendaciones emitidas el 11 de Septiembre por la OMS para cuidar la diseminación de contagios en escuelas:
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_school_measures_20090911/en/print.html

Cuídense y cuiden a los suyos!

Dr. Palacios